Vertijul paroxistic pozitional benign
Introducere
Vertijul paroxistic pozitional benign sau VPPB reprezinta o afectiune localizata la nivelul urechii interne si este una dintre cele mai frecvente cauze de vertij. Este cea mai comuna afectiune vestibulara periferica si este caracterizat de scurte episoade de vertij rotator, cu durata de cateva secunde produs de miscari bruste ale capului ( rotire stanga-dreapta, aplecare, ridicare). Are un prognostic favorabil, aproximativ 50% dintre cazuri rezolvandu-se spontan in primele 3 luni.
Epidemiologie
Apare mai frecvent la persoanele de peste 50 de ani, este mai des intalnit la femei decat la barbati (B:F=2:1) si reprezinta una din principalele cauze de cadere la persoanele varstnice.
Etiologie si factori de risc
Majoritatea cazurilor de VPPB sunt considerate a fi idiopatice si rezultand din degenerarea maculei utriculare. VPPB secundar poate sa apara in: traumatisme craniene, neuronita vestibulara, boala Meniere, migrena vestibulara.
Traumatismele craniene sunt cele mai frecvente cauze de VPPB secundar, 13% dintre pacientii cu traumatisme craniene acuze vertij pozitional si 50% dintre acestia au VPPB. Traumatismele pot produce dislocarea otolitilor sau contuzie labirintica urmata de degenerare maculara. VPPB post-traumatic este mai dificil de tratat decat forma idiopatica, prezinta mai frecvent recurente si poate fi bilateral sau multicanal. Cel mai frecvent sunt afectate CSP si CSO.
Neuronita vestibulara este cea mai frecventa patologie a urechii interne asociata cu VPPB. Ramura superioara a nervului vestibular care deserveste canalele semicirculare superior si orizontal si utricula are un canal osos mai lung decat ramura inferioara si in consecinta este mai predispusa la ischemie. Otolitii dislocati din macula utriculara ca urmare a neuronite vestibulare pot migra in canalule semicirculare cauzand VPPB.
Hidropsul endolimfatic poate produce dislocarea particulelor de otoliti, 30% dintre pacientii cu boala Menier prezentant si VPPB asociat.
Vertijul paroxistic pozitional benign se poate asocia cu alte comorbiditati cum ar fi: hipertensiunea, hiperlipidemia, migrenele, hipovitaminoza D, osteoporoza, hipotiroidismul.
Fiziopatologie
Urechea interna este localizata la nivelul stancii temporalului si prezinta doua portiuni: una pentru organul acustic si una pentru organul vestibular. Labirintul vestibular este alcatuit din utricula, macula si trei canale semicirculare situate in cele trei axe ale spatilui. Fiecare canal prezinta un brat ampular si un brat neampular. La nivelul ampular se gaseste creasta ampulara care este alcatuita din epiteliu senzorial, cupula si terminatii nervoase. In substanta gelatinoasa din interiorul vestibulului membranos se gasesc otolitii, microcristale de carbonat de calciu care la miscarea corpului pin efect gravitational transmit informatia celulelor ciliate din utricula si sacula, astfel realizand functia de echilibru.
In prezent exista doua teorii care incearca sa explice fiziopatologia vertijului paroxistic pozitional bening: teoria canalolitiazei si teoria cupulolitiazei. In ambele teorii factorul cauzaor este reprezentat de detasarea microparticulor de carbonat de calciu din macula utriculara. In teoria canalolitiazei, particulele de otoliti dislocate ajung in endolimfa unui canal semicircular si se deplaseaza la miscarile capului in planul canalului afectat, stimuland cupula si producand vertij. Simptomele cedeaza cand particulele de otoliti sedimenteaza in canal. Teoria cupullitiazei sugereaza faptul ca otolitii dislocati adera de cupla canalului semicircular afectat, stimuland astfel cupula la miscarile capului si producand simptomatologie.
Cel mai frecvent afectat este canalul semicircular posterior, urmat apoi de canalul lateral si cel anterior.
Simptomatologie
Simptomul principal al vertijului paroxistic pozitional benign este reprezentat de vertij rotator (senzatie de rotire a mediului sau a propriei persoane in raport cu mediul) cu durata de cateva secunde, senzatie de ameteala si uneori instabilitate, putand fi asociate cu greta si varstaturi. Simptomatologia debuteza brusc, la miscari rapide ale capului si dureaza cateva secunde si sunt repetitive. Unii pacienti acuza instbilitate si nesiguranta la mers dupa crizele de vertj rotator. Simptomele sunt acompaniate de nistagmus pozitional. Nistagmusul pozitional este nistagmusul care apare in asociere cu miscari ale capului in raport cu gravitatia, dureaza cateva secunde, este epuizabil si fatigabil.
Diagnostic
Examenul clinic se concentreaza pe manevre de provocare a crizei de vertij si a nistagmusului care o insoteste. Acest lucru se realizeaza sub control videonistagmografic. Cea mai frecvent folosita manevra de provocare este manevra Dix-Hallpike prin care se evalueaza CSP si CSA, cele mai frecvente canale afectate in VPPB. Pentru canalele orizontale se utilizeaza manevra Roll. Aceste manevre de provocare se pot efectua manual, pe masa de examinare sau automatic, pe scaunul TRV.
Criteriile de diagnostic ale VPPB ( Barany Society):
- Episoade recurente de vertij pozitional
- Durata crizelor vertiginoase este sub 1 minut
- Nistagmus pozitional dupa o latenta de cateva secunde provocat de manevre de provocare ( Dix-Hallpike, Roll)
- Neasociate altor cauze.
Manevra Dix-Hallpike este gold-standardul de diagnostic in VPPB al canalului semicircular posterior. Pacientul este asezat pe masa de examinare in sezut, cu capul rotit la 45° spre partea care urmeaza sa fie testata. Cu o miscare rapida se aseaza pacientul in decubit dorsal cu capul in hiperextensie la 20-30° sub nivelul mesei de examinat. Aceasta manevra aseaza canalul semicicrular posterior in cea mai dependenta pozitie. In VPPB de CSP nistagmusul provocat de aceasta manevra va fi torsional sau superior, poate avea o latenta de cateva secunde si se va epuiza in maximum 1 minut. Manevra Dix-Hallpike trebuie efectuata cu prudenta in cazul pacientilor cu istoric de patologie cervicala sau sindrom de disectie vasculara. In cazul acestor pacienti se poate utiliza manevra Semont sau scaunul TRV.
Diagnosticul VPPB de CSO se realizeaza prin metoda Roll, pacientul fiind asezat in decubit dorsal pe masa de examinat cu capul ridicat la 20-30° de la planul orizontal, rotind capul si corpul la 90° spre partea pe care dorim sa o examinam. Nistagmusul evocat de aceasta manevra va fi mai intens cand pacientul este rotit spre partea afectata. Nistagmusul poate fi geotropic sau ageotropic.
Tratament
Vertijul paroxistic pozitional benign, dupa cum ii spune si numele da rar complicatii, dar starea de instabilitate pe care unii pacienti o resimt dupa crizele de vertij poate creste riscul de caderi.
VPPB se poate remite spontan in unele cazuri. In formele persistente tratamentul este reprezentat de manevre de repozitionare manuale sau automate, particulare pentru fiecare canal. Cele mai cunoscute manevre de repozitionare otolitica sunt manevra Epley, Semont ( pentru canalele posterioare), Barbeque, Lempert, Gufoni, Zuma (pentru canalele orizontale) si manevra Yacovino ( pentru canalele anterioare). Scopul manevrelor de repozitionare este acela de a muta otolitii din canalele semicirculare inapoi in macula, unde vor fi resorbiti.
Manevra Epley pentru tratamentul VPPB de CSP: pacientul este asezat in sezut pe masa de examinat, se roteste capul pacientului la 45° spre partea afectata, printr-o miscare brusca se aseaza pacientul in decubit dorsal cu capul in hiperextensie la un unghi de 20-30° sub nivelul mesei de examinat. Se mentine aceasta pozitie pentru 30 secunde sau pana senzatia de vertij sau nistagmusul cedeaza. Se roteste apoi capul pacientului la 90° spre partea opusa si se mentine aceasta pozitie pentru alte 30 secunde. Se roteste din nou pacientul cu inca 90°, cu nasul indreptat spre podea, se metine aceasta pozitie pentru alte 30 secunde si apoi se ridica pacientul in sezut.
Manevra Barbeque pentru tratamentul VPPB de CSO presupune rotirea pacientului in ax longitudinal: manevra incepe cu pacientul asezat in decubit dorsal, rotit cu capul la 90° catre urechea afectata. Se efectueaza rotatii la 90° pana se ajunge din nou cu pacientul in decubit dorsal, cu privirea in sus, fiecare pozitie fiind mentinuta pentru 30 de secunde sau pana cand nistagmusul cedeaza. Din aceasta pozitie pacientul este ridicat rapid in sezut.
Manevra Yacovino pentru VPPB de CSA – nu necesita identificarea partii afectate. Pacientul este asezat pe masa de examinare cu capul in pozitie neutra, privind inainte. Se aseaza pacientul in decubit dorsal cu capul in hiperextensie la 30-45° sub nivelul mesei de examinat. Se ridica capul cu barbia in piept iar apoi se ridica pacientul in sezut.
Toate aceste manevre de repozitionare otolitica se pot efectua manual pe masa de examinare, sau automatic pe scaun TRV. Acesta din urma este recomandat in cazul pacientilor supraponderali sau anxiosi, in cazurile de afectare bilaterala sau multicanal, la pacientii cu patologie cervicala sau cu mobilitate limitata. Principalul avantaj al scaunului automat de repozitionare este faptul ca utilizeaza mai multe energie kinetica si o amplitudine mai mare in efectuarea manevrelor, iar fiecare pacient primeste exact acelasi tratament, miscarile scaunului fiind automate. Rata de succes a repozitionarii automate este de aproximativ 92%.
Mai putin de 1% din cazurile de VPPB nu raspund manevrelor de repozitionare otolitica. In cazul recidivelor frecvente sau cazurilor non-responsive la manevre de repozitie otolitica se poate recurge si la tratament chirurgical. Acesta consta in: neurectomie sau ocluzia canalului semicircular posterior afectat.
Bibliografie
- Seilesh Babu,Christopher A. Schutt, Dennis I. Bojrab Diagnosis and treatment of vestibular disorderes, 2019, ISBN: 978-3-319-97858-1
- Gary P. Jacobson, Neil t. Shepard Balance function assessment and management, 2021, ISBN: 9781635501889; 399-439
- Hornibook j.,2011 Benigne Paroxysmal Positional Vertigo: History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions: july 2011 International Journal of Otolaryngology 2011(4):835671
- Riga M, Bibas A, Xenelis J, Korres S Inner ear disease and benigne paroxysmal positional vertigo: a clinical review of incidence, clinical caracteristics and management. Int J Otolaryngol. 2011:709469
- Suarez H, Alonso R, Arocena M, Suarez A, Geisinger D Clinical characteristics of positional vertigo after milde trauma. Acta Otolaryngol. 2011 Apr;131(4):377-81
Articol realizat de Dr. Mirabela Soare