Migrena Vestibulara

11 ian. 2022

A. Definitie

Migrena vestibulara este o patologie a sistemului nervos ce cauzeaza episoade repetitive de ameteala (sau vertij), cei mai susceptibili fiind pacientii cu istoric de migrena.

 

B. Etiologie

  • Cauza este necunoscuta.
  • A fost incriminata teoria vasculara traditionala a migrenei ce implica vasodilatatie cerebrala.
  • Teoriile actuale considera migrena o patologie neurologica centrala (creierul este hiperexcitat la pacientii ce sufera de migrena)
  • Pacientii cu migrena vestibulara pot fi sensibili la stimuli puternici precum:
  • Lumina
  • Sunete
  • Mirosuri
  • Miscare

 

C. Patogenie

  • Stimulii incriminati mai sus provoaca la nivel cortical inhibitie neuronala temporara.
  • In migrena acuta au fost evidentiate nivele crescute ale peptidului legat de gena calcitoninei (PLGC) care revine la normal dupa tratament si este indepedent de nivele vasculare. Triptanii sunt considerati ca blocanti ai eliberarii PLGC prin activitatea presinaptica asupra receptorilor de 5-hidroxitriptamina.
  • Mecanismul migrenei vestibulare este incomplet elucidat dar o alta ipoteza sugereaza ca migrena vestibulara este rezultatul intinderii zonei de inhibitie a activitatii neuronale ce afecteaza ariile corticale centrale care proceseaza aferente vestibulare, inclusiv insula posterioara a cortexului temporo-parietal.
  • Alte ipoteze includ eliberarea anormala a neurotransmitatorilor in neuronii vestibulari centrali/periferici, defect genetic al canalelor ionice, interferente intre sistemele neuronale adiacente (de exemplu :nucleii vestibular si trigeminal).

 

D. Simptome

  • Principalul simptom este AMETEALA intermitenta.
  • Ameteala cu durata mai mare de cateva minute.
  • Greata si voma.
  • Tulburari de echilibru.
  • Lipsa de orientare sau confuzie.
  • Senzatie de ameteala cand misca ochii, capul sau corpul.
  • Senzatie de instabilitate (ca si cand s-ar legana intr-o barca).
  • Sensibilitate la zgomote.
  • NU intotdeauna cauzeaza dureri de cap.

 

Pacienti predispusi. Migrena Vestibulara. Clasificarea Barany:

  • DACA au avut/au migrena in trecut sau prezent.
  • DACA prezinta cel putin 5 episoade de vertij.
  • DACA simptomele persista intre 5 min si 72 ore.
  • DACA simptomele sunt moderate/severe.
  • CEL putin jumatate din episoadele suferite se insotesc de:
  • Durere de cap ce prezinta 2 din caracteristicile urmatoare: este unilaterala, pulsatila, de intensitate moderat-severa, cu agravare o data cu efortul/activitatea.
  • Sensibilitate la sunete sau lumina.
  • Pacientul vede flash-uri de lumina (numita si aura migrenoasa).

 

E. Semne

  • Examenul clinic neurologic realizat intre episoadele de migrena vestibulara este de obicei
  • In timpul unui episod acut pot aparea:
  • Nistagmus nespecific.
  • Dezechilibru si senzatie de leganare la efectuarea manevrei Romberg.

 

F. Investigatii

  • NU exista teste diagnostice specifice pentru migrena vestibulara.
  • In functie de manifestarile migrenei vestibulare care necesita diagnosticul diferential se vor efectua probe vestibulare in functie de patologia pe care o mimeaza:
  • Boala Meniere
  • VPPB
  • AIT (atac ischemic tranzitoriu)
  • Paroxismul vestibular
  • Tulburarile vestibulare psihiatrice (> 50% din migrenele vestibulare asociaza patologie psihiatrica)
  • Migrena indusa de activarea vestibulara (de exemplu apare dupa problele calorice)
  • Se vor efectua teste vestibulare precum:
  • Probe posturale ( Romberg , Fukuda)
  • Videonistagmografie (VNG)
  • Probe calorice (PC)
  • Scaun Rotator (SR)
  • Posturografie dinamica computerizata (PDC)
  • vHIT
  • Audiograma tonala – de obicei normala.
  • RMN cerebral cu substanta de contrast pentru a depista o patologie neurologica/retrocochleara.
  • Analizele sangvine includ :
  • uree
  • glicemie
  • serologie sifilis

 

G. Tratament

 

  1. Tratamentul episodului acut
  • In timpul unui episod acut de migrena vestibulara multi pacienti evita intuitiv miscarile capului si se izoleaza intr-un loc linistit pentru a atenua ameteala. Pozitiile variaza de la a sta in sezut pana la a se intinde pe spate sau pe o parte preferata. Un scurt episod de somn in timpul zilei sau chiar somnul de noapte, pot termina episodul migrenos.
  • Tratamentul farmacologic este justificat cand atacurile de migrena sunt lungi si severe. Dat fiind faptul ca medicatia administrata per os devine eficienta in cel putin 1 h de la administrare, putem recurge la administrarea pe cale rectala sau intravenoasa.
  • In mod uzual tratamentul se bazeaza pe antiemetice/antihistaminice (vezi Tabel 1). Avand in vedere ca histamina moduleaza activitatea neuronala a sistemului vestibular periferic, este de preferat pentru starile de greata in disfunctiile vestibulare.
  • Pacientii cu episoade severe si prelungite de greata pot avea nevoie de spitalizare. Metilprednisolonul pare sa fie eficient la un numar mic de pacienti cu episoade prelungite de migrena vestibulara.

 

Tabel 1. Antiemetice de electie pentru migrena vestibulara acuta.

Medicament Doza Reactii adverse frecvente
1.Difenhidramina 25-50 mg/6h (per os/iv) -vedere incetosata, sedare,

retentie urinara, exacerbarea glaucomului

 
2.Meclizina 25-50 mg/6h vedere incetosata, sedare,

retentie urinara, exacerbarea glaucomului

 
3.Metoclopramid 10 mg/4 h

(per os, rectal sau i.v.)

 efecte extrapiramidale, hipotensiune arteriala, sedare, interval QT prelungit
4.Dimenhidrinat 50-100 mg/6h (per os, rectal sau i.v.) vedere incetosata, sedare,

retentie urinara, exacerbarea glaucomului

 

 

  1. Tratamentul profilactic nonfarmacologic
  • 1 din 2 pacienti prefera profilaxia nonfarmacologica.
  • Modificarea stilului de viata presupune :
  • Terapie de relaxare.
  • Combatarea stresului.
  • Terapie comportamentala cognitiva.
  • Exercitii fizice constante (reduc intensitatea episodului migrenos)
  • Triggeri din dieta ce necesita a fi evitati:
  • Branza
  • Ciocolata
  • Cafeina
  • Vin rosu
  • Mancare bogata in glutamati, aspartati.
  • Combinatia medicament-profilaxie comportamentala a migrenei ,este mult mai eficienta decat terapia singulara.
  • Nu sunt dovezi semnificative in ceea ce priveste eficienta urmatoarelor:
  • Acupunctura
  • Vitamine de tipul: Mg, Riboflavina, coenzima Q10

  

  1. Tratamentul profilactic farmacologic
  • In practica medicala medicamentele utilizate in migrena vestibulara sunt similare celor folosite in tratamentul migrenei clasice.
  • Cele mai comune medicamente utilizate sunt (Vezi Tabel 2):
  • Antidepresivele
  • Antihistaminicele
  • Anticonvulsivantele
  • Beta-blocante
  • Blocante de canale de calciu.

Tabel 2. Profilaxia farmacologica a migrenei vestibulare.

Medicament Grup Doza initiala Doza target Note
Nortriptilina Antidepresiv triciclic 20mg seara-timp de 14 zile 30-70 mg/zi Poate provoca uscaciune gurii
Topiramat Anticonvulsivant 25mg seara-timp de 7 zile 50-100 mg/zi divizat in doze (max. 200 mg/zi) Poate provoca agravarea glaucomului.
Propranolol Beta-blocant 40 mg/zi 80-240 mg/zi divizat in doze De evitat in astm si hipotensiune arteriala
Pizotifen Antagonist de serotonina si antihistaminic Initial 500 µgr seara Doza va creste progresiv pana la 4,5 mg/zi Poate determina:

·  apetit crescut

·  in greutate

·  retentie urinara

·  glaucom
Verapamil Blocant de canale de calciu 120 mg/zi 2 mg/kg/zi De evitat la pacientii cu:

· constipatie

· infarct miocardic anterior

· hipotensiune arteriala

· alte boli cardiace

    

  1. Reeducare vestibulara
  • Nu exista date clare semnificative stiintific care sa ateste evolutia favorabila a migrenei vestibulare cu ajutorul reeducarii vestibulare. Cu toate acestea este posibila imbunatatirea performantei fizice si a calitatii vietii pacientului, fara a se putea exclude efectul placebo.

Bibliografie

  1. Beh SC, Masrour S, Smith SV, Friedman DI. The spectrum of vestibular migraine: clinical features, triggers, and examination findings. Headache 2019;59(05):727–740

Hoffmann TC, DelMar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med 2015;175(02):274–286

  1. Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med 2017;177(03):407–419
  2. Radtke A, von Brevern M, Neuhauser H, Hottenrott T, Lempert T. Vestibular migraine: long-term follow-up of clinical symptoms and vestibulo-cochlear findings. Neurology 2012;79(15):1607–1614
  3. Soto E, Vega R. Neuropharmacology of vestibular system disorders. Curr Neuropharmacol 2010;8(01):26–40
  4. Flake ZA, Linn BS, Hornecker JR. Practical selection of antiemetics in the ambulatory setting. Am Fam Physician 2015;91(05):293–296
  5. Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(04):CD008041
  6. Neuhauser H, Radtke A, von Brevern M, Lempert T. Zolmitriptan for treatment of migrainous vertigo: a pilot randomized placebo-controlled trial. Neurology 2003;60(05):882–883
  7. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache 2012;52(06):930–945
  8. Jackson JL, Kuriyama A, Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis. JAMA 2012;307(16):1736–1745
  9. Dodick DW. CGRP ligand and receptor monoclonal antibodies for migraine prevention: evidence review and clinical implications. Cephalalgia 2019;39(03):445–458
  10. Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, et al. A comparative effectiveness meta-analysis of drugs for the prophylaxis of migraine headache. PLoS One 2015;10(07):e0130733
  11. Fotuhi M, Glaun B, Quan SY, Sofare T. Vestibular migraine: a critical review of treatment trials. J Neurol 2009;256(05):711–716
  12. Maldonado Fernández M, Birdi JS, Irving GJ, Murdin L, Kivekäs I, Strupp M. Pharmacological agents for the prevention of vestibular migraine. Cochrane Database Syst Rev 2015;6(06):CD010600
  13. Bikhazi P, Jackson C, Ruckenstein MJ. Efficacy of antimigrainous therapy in the treatment of migraine-associated dizziness. Am J Otol 1997;18(03):350–354
  14. Reploeg MD, Goebel JA. Migraine-associated dizziness: patient characteristics and management options. Otol Neurotol 2002;23(03):364–371
  15. Baier B, Winkenwerder E, Dieterich M. „Vestibular migraine”: effects of prophylactic therapy with various drugs. A retrospective study. J Neurol 2009;256(03):436–442
  16. Lepcha A, Amalanathan S, Augustine AM, Tyagi AK, Balraj A. Flunarizine in the prophylaxis of migrainous vertigo: a randomized controlled trial. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271(11):2931–2936
  17. Salviz M, Yuce T, Acar H, Karatas A, Acikalin RM. Propranolol and venlafaxine for vestibular migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Laryngoscope 2016;126(01):169–174
  18. Taghdiri F, Togha M, Razeghi Jahromi S, Refaeian F. Cinnarizine for the prophylaxis of migraine associated vertigo: a retrospective study. Springerplus 2014;3:231
  19. Teggi R, Colombo B, GattiO, Comi G, Bussi M. Fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate in the prophylactic therapy of vestibular migraine: an observational study. Neurol Sci 2015;36(10):1869–1873
  20. Speciali JG, Peres M, Bigal ME. Migraine treatment and placebo effect. Expert Rev Neurother 2010;10(03):413–419
  21. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology 2012;78(17):1337–1345
  22. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, Bisdorff A, Versino M, Evers S, Newman-Toker D. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2012;22(4):167-72. doi: 10.3233/VES-2012-0453. PMID: 23142830.
  23. Dieterich M, Obermann M, Celebisoy N. Vestibular migraine: the most frequent entity of episodic vertigo. J Neurol. 2016 Apr;263 Suppl 1:S82-9. doi: 10.1007/s00415-015-7905-2. Epub 2016 Apr 15. PMID: 27083888; PMCID: PMC4833782.
  24. Tinsley A, Rothrock JF. What Are We Missing in the Diagnostic Criteria for Migraine? Curr Pain Headache Rep. 2018 Oct 5;22(12):84. doi: 10.1007/s11916-018-0733-1. PMID: 30291572.

Articol realizat de Dr.Irina Oasa

Copyright © 2023 ORL Clinica Nova. Toate drepturile rezervate.

Search

+