Instabilitate – Sindromul CANVAS

CAZ CLINIC- CANVAS= ataxie cerebeloasă + neuropatie+areflexie vestibulara

Caz clinic

Anamneza

Pacientă în vârstă de 59 de ani, cunoscută cu amețeli ce au debutat încă din 2012, se prezintă în clinica de neurologie după un episod major de instabilitate și amețeli.

Pacienta afirmă apariția acestei simptomatologii secundară unui stres emoțional major cauzat de decesul mamei sale. Astfel, este diagnosticată ulterior cu amețeală perceptuală posturală persistentă.

După mai multe investigații, în 2021 este pus diagnosticul de CANVAS în urma simptomatologiei recurente ce a determinat pacienta să meargă la un consult ORL.

Pacienta a raportat amețeli nespecifice asociate cu instabilitate și senzație de cap greu. Audiograma a arătat hipoacuzie neurosenzoriala bilaterală ( prezbiacuzie) fără tinnitus.??

Examenul clinic

La examenul clinic ORL, se observă sacade corective bilaterale la testul Head Impulse și dificultate la realizarea testelor Romberg și Fukuda.

Examenul clinic neurologic a demonstrat ataxia cerebeloasă prin reflex patellar pendular și dismetrie index-nas.

Pacienta a prezentat pierderea sensibilității la nivelul membrului superior și inferior, cu elevarea normală a brațelor cu ochii închiși.

Testele de stabilitate posturală, Romberg și Fukuda au ieșit positive. La proba de mers, pacienta a demonstrat  un mers ebrios.

Investigatii paraclinice

Teste vestibulare+ Investigatii imagistice

VHIT( Video Head Impulse Test) a evidențiat hipofuncție vestibulară bilaterală.

Testul VVOR (visually enhanced vestibulo-ocular reflex) a ieșit anormal.

PDC (Platforma dinamica computerizată)  a evidențiat modificări de echilibrul static și de integrare a sistemelor ce participă la realizarea și menținerea echilibrului( somatosenzorial, vestibular și visual).

Testele mai sus prezentate au confirmat hipofuncția vestibulară bilaterală, iar pacientul a fost trimis la RMN și electroneuromiografia membrului superior și în urma examenului neurologic anormal.

RMN de cap a demonstrate atrofie cerebeloasă.

Electroneuromiografia membrului superior și inferior a arătat degenerare axonală.

Diagnosticul diferential pentru CANVAS

-Ataxia spinocerebeloasă 3

-Atrofia sistemelor multiple cu ataxie cerebeloasă predominantă

-Ataxia cerebeloasa idiopatică

-Vestibulopatia bilaterală

-Encefalopatie Wernicke

Diagnosticul de certitudine

În urma anamnezei, a examenului clinic și a investigațiilor paraclinice se poate pune diagnosticul de sindrom CANVAS.

Pacienta în vârstă de 59 de ani, cu un istoric de amețeli apărute în urmă cu 9 ani asociat cu un reflex vestibulo-ocular alterat și cu hipofuncție bilaterală decelată la VHIT este diagnosticată cu CANVAS.

Discuții

CANVAS este acronimul de la ataxie cerebeloasa, neuropatie și sindromul de areflexie vestibulară  descris pentru prima oară  in 2011 Szmulewicz și colegii, iar în 2016 au fost propuse criteriile de diagnostic:

1. Hipofuncție vestibulară bilaterală demonstrată clinic
2. Prezența afectării cerebeloase la examenul clinic sau a atrofiei cerebeloase la RMN
3. Conducere nervoasă anormală cu un deficit senzorial care exclude neuropatiile prin compresie sau alte patologii neurologice cunoscute

 

Instabilitatea este un simptom puternic regăsit in CANVAS și, de cele mai multe ori, este primul care se manifestă.

În majoritatea cazurilor, CANVAS este diagnosticat in ambulatoriu, deoarece semnul clinic caracteristic, alterarea reflexului vestibulo-ocular, este ușor de indentificat în cabinet și inregistrat prin video-oculografie.

În plus față de această manifestare, pacienții cu acest sindrom au deficit senzorial. Acest deficit este demonstrat prin abolirea conducerii nervoase evidențiată prin reducerea sau absența potențialelor nervoase de acțiune.

Totodată apar si schimbări structurale la nivel central precum atrofia cerebeloasă, care implică vermisul cerebelos și atrofia hemisferică lateral.

Este un model consistent de atrofie a vermisului anterior și dorsal, acesta din urmă implicând lobulii vermici VI, VIIa și VIIb. Lateral, un model de atrofie emisferică a fost observat care afectează predominant crus I (corespunzător lobulului vermal VII), identificat prin RMN al craniului.

Histopatologie

Areflexia vestibulară și deficitul senzorial din sindromul CANVAS sunt atribuite unei neuropatii senzoriale ce afectează rădăcina dorsală și ganglionii nervilor V, VII și VIII.

Studiile histopatologice ale osului temporal la pacienții post-mortem au arătat afectarea severă a ganglionului Scarpa cu o reducere a numărului de celule ganglionare bilateral, iar ca urmare, nervii vestibulari bilaterali s-au atrofiat.

Componenta auditivă a nervului vestibular a fost intactă în analiza post-mortem, cu organele vestibulare (crestele și maculele) nemodificate.

Nervii faciali pot fi atrofiați, mai ales la nivelul ganglionului geniculat, iar ganglionul trigeminal este alterat cu o scădere important a numărului de celule.

Neuropatia  acestor pacienți arată pierderea celulelor Purkinje (predominant în vermis și cerebel lateral).

Transmiterea genetică

Tulburarea genetică din CANVAS a fost descoperită a fi o expansiune bialelică anormală în subunitatea 1 a factorului de replicare C (RFC1), o boală ereditară autozomal recesivă. Această expansiune patologică a fost regăsită 100% în forma familială și 92% în cazurile aparent sporadice când triada era completă.

Această mutație a fost identificată ca o cauză majoră a ataxiei cu debut tardiv, care afectează cerebelul, ganglionii senzoriali, inclusiv sistemul vestibular și astfel explicând patologia CANVAS.

Simptomatologia și semnele clinic sugestive

Instabilitatea este un simptom substanțial în cadrul CANVAS și, în cele mai multe cazuri, este primul care se manifestă, deși uneori poate apărea în evoluția bolii.

Semnul oculomotor caracteristic al acestui sindrom este dovada clinică a unui test VVOR anormal. Evaluarea VVOR se face prin demonstrarea clinică a prezenței sacadelor compensatorii prin mișcarea capului dintr-o parte în alta în timp ce pacientul priveste o tintă fixă. Un astfel de test anormal sugerează o afectare atat cerebeloasă cât și vestibulară bilaterală.

Reflexul optokinetic apare în prezența unei imagini care oscilează dintr-o parte în alta, lucru diferit față de urmărirea lentă și netedă a unei ținte mici. Acest reflex stimulează producerea de miscări compensatorii oculare pentru a aduce obiectul de interes pe fovee.

Atunci când un pacient prezintă un criteriu din triada CANVAS, este important și provocator să se caute și celelalte componente.

Concluzii

Cazul clinic îndeplinește toate criteriile sindromului, cu dovada prin investigațiile paraclinice complementare.

VHIT și VVOR prezintă areflexie labirintică bilaterală.

Posturografia dinamică computerizată arată modificări ale tuturor sistemelor de echilibru (vizual, somatosenzorial și vestibular).

Electroneuromiografia demonstrează degenerare axonală, iar examen fizic neurologic este compatibil cu ataxie cerebeloasă și deficit senzorial.

RMN-ul cranian care arată atrofie cerebeloasă.

Deoarece pacientul în cauză nu are testul genei RFC1 pozitiv sau cel puțin testul genei SCA3 negativ, putem doar afirma că este o suspiciune de diagnostic pentru CANVAS.

În ultimii ani s-a studiat mult despre CANVAS, inclusiv manifestările sale clinice, criteriile diagnostice și histopatologice. În ciuda acestui fapt, este încă un sindrom puțin cunoscut în practica medicală.

Prezentarea sa, asociată cu semne și simptome otorinolaringologice, demonstrează importanța cunoașterii acestei afecțiuni clinic de către specialiști pentru a permite un diagnostic asertiv.

Pacientul trebuie urmărit de către neurolog si ORL-ist pentru a-i putea controla

simptomele vestibulare prin reabilitare și reeducare vestibulară.

Prognosticul CANVAS este încă rezervat, sunt necesare studii pentru a elucida mai bine managementul clinic.

Bibliografie

1. Szmulewicz DJ, Waterston JA, MacDougall HG, et al. Cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia syndrome (CANVAS): a review of the clinical features and video-oculographic diagnosis. Ann N Y Acad Sci. 2011 Sep;1233:139-47
2. Szmulewicz DJ, Roberts L, McLean CA, et al. Proposed diagnostic criteria for cerebellar ataxia with neuropathy and vestibular areflexia syndrome (CANVAS). Neurol Clin Pract. 2016 Feb;6(1):61-68
3. Wu TY, Taylor JM, Kilfoyle DH, et al. Autonomic dysfunction is a major feature of cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia ‘CANVAS’ syndrome. Brain. 2014 Oct;137(Pt 10):2649-56.
4. Cortese A, Tozza S, Yau WY, et al. Cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia syndrome due to RFC1 repeat expansion. Brain. 2020 Feb 1;143(2):480-490.
5. Yacovino DA, Zanotti E, Hain TC. Is Cerebellar Ataxia, Neuropathy, and Vestibular Areflexia Syndrome (CANVAS) a Vestibular Ganglionopathy?. J Int Adv Otol. 2019;15(2):304- 308.
6. Szmulewicz DJ, McLean CA, MacDougall HG. CANVAS an update: clinical presentation, investigation and management. J Vestib Res. 2014;24(5-6):465-74.
7. Szmulewicz DJ. Combined Central and Peripheral Degenerative Vestibular Disorders: CANVAS, Idiopathic Cerebellar Ataxia with Bilateral Vestibulopathy (CABV) and Other Differential Diagnoses of the CABV Phenotype. Current Otorhinolaryngology Reports. 2017;5(1):1-8.
8. Dupré M, Hermann R, Froment Tilikete C. Update on Cerebellar Ataxia with Neuropathy and Bilateral Vestibular Areflexia Syndrome (CANVAS). Cerebellum. 2020 Oct 4.

 

Medic rezident ORL: Iulia Nadine Elkadi